FUROSEMIDE – Foglio Illustrativo Dettagliato

1. Denominazione del Medicinale

Furosemide – Compresse 25 mg, 50 mg, 250 mg; Soluzione iniettabile 20 mg/2 ml, 250 mg/25 ml; Sciroppo 1% (10 mg/ml); Granulato per sospensione orale.

2. Composizione Qualitativa e Quantitativa

Ogni compressa contiene:

• Principio attivo: Furosemide 25 mg, 50 mg o 250 mg
• Eccipienti: Lattosio monoidrato, amido di mais, talco, magnesio stearato, povidone, croscarmellosa sodica (per le compresse da 250 mg)

Ogni fiala per soluzione iniettabile contiene:

• Principio attivo: Furosemide sodica corrispondente a Furosemide anidra 20 mg o 250 mg
• Eccipienti: Acido tartarico, sodio idrossido, idrossido di sodio/acido cloridrico per il pH, acqua per preparazioni iniettabili

3. Forma Farmaceutica

Compresse per uso orale, soluzione iniettabile per via endovenosa o intramuscolare, sciroppo orale, granulato effervescente.

4. Informazioni Cliniche

4.1 Indicazioni Terapeutiche

Furosemide è un diuretico dell’ansa ad alta efficacia indicato nel trattamento di:

1. Edemi di varia origine:
   • Insufficienza cardiaca congestizia (scompenso cardiaco)
   • Cirrosi epatica con ipertensione portale e edemi ascitici
   • Sindrome nefrosica
   • Insufficienza renale acuta e cronica
2. Ipertensione arteriosa: come terapia di prima linea o in associazione ad altri farmaci antiipertensivi, specialmente quando è presente insufficienza renale o insufficienza cardiaca concomitante.
3. Edema polmonare acuto: somministrazione parenterale d’emergenza per ridurre la pressione idrostatica polmonare.
4. Ipercalcemia: aumento dell’escrezione urinaria di calcio (in associazione ad adeguata idratazione).
5. Iperkaliemia e ipermagnesemia: aumento dell’escrezione renale di potassio e magnesio.

4.2 Posologia e Modalità di Somministrazione

Posologia per condizioni specifiche

Condizione Patologica	Dosaggio Iniziale	Dosaggio di Mantenimento	Note Speciali
Edemi da scompenso cardiaco	20-40 mg/die per os o 20-40 mg EV	20-80 mg/die, fino a 240 mg/die in 2-3 dosi	Dosaggio mattutino per evitare nicturia
Edemi da cirrosi epatica	50-100 mg/die in associazione con aldosterone-antagonisti	25-200 mg/die, da aggiustare secondo risposta	Rischio di encefalopatia epatica, monitorare sodio
Sindrome nefrosica	40-80 mg/die	80-160 mg/die, fino a 240 mg/die in casi refrattari	Monitorare funzionalità renale ed elettroliti
Insufficienza renale cronica	250 mg/die (compresse da 250 mg o soluzione iniettabile)	250-500 mg/die, fino a 1000-2000 mg/die in infusione continua	Alte dosi necessarie per superare soglia di secrezione tubulare
Ipertensione arteriosa	20-40 mg 2 volte al giorno	20-40 mg/die o 40-80 mg/die in 2 dosi	Associare a restrizione sodica
Edema polmonare acuto	20-40 mg EV lento (1-2 mg/min) o IM	40-80 mg dopo 60-90 min se necessario	Effetto venodilatatore rapido precede effetto diuretico
Ipercalcemia	80-100 mg/die in 3-4 dosi	80-100 mg/die associata a idratazione salina	Monitorare calcio sierico ed elettroliti

Modalità di somministrazione

Via orale: Le compresse devono essere assunte a stomaco pieno per minimizzare irritazione gastrica, preferibilmente al mattino per evitare disturbi del sonno dovuti alla diuresi. Il granulato effervescente va sciolto in mezzo bicchiere d’acqua.

Via parenterale: La soluzione iniettabile può essere somministrata:

• Intramuscolare: iniezione profonda nel quadrante supero-esterno del gluteo
• Endovenosa: iniezione lenta (minimo 1-2 minuti per 20 mg) o infusione continua diluita in soluzione fisiologica o glucosata

Velocità di infusione: Non superare 4 mg/minuto per evitare ototossicità. Per infusioni ad alte dosi (>240 mg), utilizzare pompe dosatrici con controllo rigoroso.

Pediatria

Nel neonato e nel lattante: 1-2 mg/kg/die in singola dose o frazionata. Nel bambino: inizialmente 1-2 mg/kg/die, massimo 6 mg/kg/die. Necessario monitoraggio elettrolitico stretto per rischio di calcolosi renale e nefrocalcinosi.

4.3 Controindicazioni

• Ipersensibilità nota al principio attivo, ad altri diuretici dell’ansa (bumetanide, torasemide) o ad altri componenti del farmaco
• Ipersensibilità alle sulfonamidi (possibile reazione crociata)
• Anuria refrattaria non responsive a test dose di furosemide
• Insufficienza renale terminale senza possibilità di monitoraggio (rischio di accumulo e ototossicità)
• Coma epatico precoma e grave insufficienza epatica (rischio di precipitazione encefalopatia per squilibri elettrolitici)
• Iponatriemia grave (Na+ < 125 mEq/L)
• Ipokaliemia grave (K+ < 3,0 mEq/L) non correggibile
• Ipovolemia grave o disidratazione severa
• Ipotensione arteriosa severa (PAS < 85 mmHg)
• Disturbi digitalici concomitanti (gotta acuta non controllata)
• Pancreatite acuta (furosemide può aumentare l’attività amilasica)

4.4 Avvertenze Speciali e Precauzioni d’Uso

Monitoraggio elettrolitico e metabolico

Furosemide induce perdite significative di sodio, potassio, cloro, magnesio e calcio. È obbligatorio il monitoraggio periodico di:

Elettroliti sierici

Sodio, potassio, cloro, magnesio, calcio ionizzato. Frequenza: ogni 3-6 mesi in terapia cronica, settimanale nelle prime 4 settimane o dopo modifiche posologiche.

Funzionalità renale

Creatininemia, azotemia, clearance della creatinina. Rischi di azotemia prerenale in pazienti con scompenso cardiaco severo o cirrosi.

Glicemia

Rischio di iperglicemia e intolleranza glucidica, particolarmente nei diabetici o pazienti con diabete gestazionale precedente.

Acido urico sierico

Rischio di iperuricemia e gotta, specialmente in pazienti con storia positiva o iperuricemia pre-esistente.

Profilo lipidico

Possibile aumento di colesterolo totale, LDL e trigliceridi, con riduzione HDL.

Rischio di disidratazione e ipovolemia

Pazienti anziani, con cirrosi, insufficienza cardiaca avanzata o sottoposti a diuretici multipli sono a rischio di deplezione volemica severa che può portare a:

• Ipotensione ortostatica e sincope
• Insufficienza renale prerenale acuta (azotemia)
• Trombosi emboliche (per aumento emoconcentrazione)
• Shock ipovolemico

Precauzioni in patologie specifiche

Insufficienza epatica: In pazienti con cirrosi epatica, furosemide può precipitare encefalopatia epatica per alcalosi metabolica e ipokaliemia. Utilizzare sempre in associazione con antagonisti dell’aldosterone (spironolactone) e monitorare ammoniemia.

Stenosi bilaterale dell’arteria renale: Rischio di insufficienza renale acuta per effetto sul flusso renale. Valutare rapporto rischio/beneficio.

Diabete mellito: Possibile riduzione tolleranza glucidi, necessario aggiustamento dosi insulina o ipoglicemizzanti orali.

Prostata ipertrofica: Rischio di ritenzione urinaria acuta per diuresi massiva se presente ostruzione uretrale.

Lupus eritematoso sistemico: Possibile esacerbazione o attivazione della malattia.

Rischio ototossicità

La somministrazione rapida endovenosa, dosi elevate, insufficienza renale concomitante o uso associato ad aminoglicosidi, cisplatino o altri farmaci ototossici aumentano il rischio di:

• Acufeni transitori o permanenti
• Vertigini
• Sordità neurosensoriale uni o bilaterale (reversibile se trattata tempestivamente)

4.5 Interazioni

Classe Farmacologica/Esempi	Effetto dell’Interazione	Meccanismo	Raccomandazione
Antibiotici aminoglicosidi (gentamicina, amikacina, tobramicina)	Potenzia ototossicità e nefrotossicità	Sinergismo tossico a livello dell’orecchio interno e tubulo renale	Evitare associazione o monitorare strettamente funzionalità renale e audiometria
Antinfiammatori non steroidei (FANS) (indometacina, ibuprofene, naprossene)	Riduzione effetto diuretico, rischio nefrotossicità	Inibizione sintesi prostaglandine renali; competizione per secrezione tubulare	Usare con cautela, monitorare funzione renale; preferire FANS selettivi COX-2 se necessario
Glicosidi cardioattivi (digossina, digitossina)	Aumento tossicità digitalica (aritmie)	Ipokaliemia e ipomagnesemia indotte aumentano sensibilità miocardica	Monitorare kaliemia e magnesemia, aggiustare dosi glicosidi
ACE-inibitori/ARA-II (enalapril, losartan)	Ipotensione severa, insufficienza renale acuta, iperkaliemia	Riduzione filtrato glomerulare, effetto sul sistema renina-angiotensina	Iniziare con basse dosi, monitorare creatininemia e kaliemia
Litio	Aumento livelli litio sierico (tossicità)	Riduzione escrezione renale per competizione nel tubulo prossimale	Evitare se possibile; se necessario ridurre dosi litio del 50% e monitorare emoliti
Antidiabetici (insulina, glibenclamide, metformina)	Riduzione effetto ipoglicemizzante	Iperglicemia indotta da furosemide, alterazione tolleranza glucidi	Monitorare glicemia, aggiustare terapia antidiabetica
Corticosteroidi (prednisone, idrocortisone)	Potenzia perdite di potassio	Effetto sinergico sulla deplezione elettrolitica	Supplementazione potassio o uso di diuretici risparmiatori di potassio
Anticoagulanti (warfarin, acenocumarolo)	Effetto anticoagulante variabile	Competizione legame proteico, modifiche volume di distribuzione	Monitorare INR più frequentemente
Cisplatino	Aumento rischio ototossicità permanente	Danno sinergico sulla coclea	Monitoraggio audiometrico obbligatorio, spacing delle dosi
Probenecid	Riduzione efficacia diuretica	Competizione per secrezione tubulare probenecide-furosemide	Evitare associazione o aumentare dosi furosemide
Fenitoina	Riduzione assorbimento orale di furosemide	Diminuzione biodisponibilità per effetto gastroenterico	Preferire via parenterale se uso concomitante
Salicilati ad alte dosi	Aumento tossicità salicilica (sordità, acidoosi)	Competizione escrezione acida, riduzione volume distribuzione	Evitare dosi salicilate >3 g/die
Sucralfato	Riduzione biodisponibilità furosemide	Formazione complessi chelanti nello stomaco	Scadenzare sucralfato almeno 2 ore dopo furosemide
Metotrexato	Possibile aumento tossicità metotrexato	Competizione eliminazione renale	Monitorare tossicità ematologica ed epatica

4.6 Fertilità, Gravidanza e Allattamento

Gravidanza

La sicurezza di furosemide in gravidanza non è stata stabilita con studi controllati. Categoria di rischio FDA: C.

Primo trimestre: Non sono stati evidenziati effetti teratogenici negli studi animali, ma la riduzione del volume plasmatico potrebbe compromettere la perfusione fetoplacentare.

Secondo e terzo trimestre: L’uso prolungato può causare:

• Ipolasiasi fetale (oligoamnios) per riduzione volume liquido amniotico
• Disfunzione fetoplacentare
• Icterema neonatale (competizione con bilirubina per legame albumina)
• Trombocitopenia neonatale

Raccomandazione: Utilizzare solo se strettamente necessario e per brevi periodi. Preferire diuretici risparmiatori di potassio nelle gestanti con ipertensione o edemi.

Allattamento

Il furosemide passa nel latte materno in piccole quantità (concentrazioni pari a 1/50 di quelle sieriche). Sebbene non siano stati descritti effetti avversi nei lattanti, la madre in terapia cronica dovrebbe monitorare:

• Peso del lattante (rischio calo ponderale per riduzione latte)
• Stato di idratazione del neonato

In caso di trattamento ad alte dosi (>40 mg/die), valutare sospensione dell’allattamento.

Fertilità

Non sono stati evidenziati effetti sulla fertilità negli studi preclinici. La deplezione elettrolitica severa potrebbe teoricamente alterare la motilità spermatica, ma non esistono dati clinici confermativi.

4.7 Effetti sulla Capacità di Guidare Veicoli e sull’Uso di Macchinari

Furosemide può influenzare significativamente la capacità di guidare e operare macchinari, specialmente all’inizio del trattamento o dopo aumenti posologici, per:

• Ipotensione ortostatica e sincope (particolarmente nei pazienti anziani)
• Vertigini e cefalea
• Crampe muscolari e astenia
• Disturbi visivi transitori (xantopsia – visione giallastra)
• Disturbi dell’equilibrio da ototossicità

I pazienti devono essere avvisati di evitare la guida fino a quando non conoscono la loro risposta individuale al farmaco, specialmente se associato ad altri farmaci ipotensivi o sedativi.

4.8 Effetti Indesiderati

La frequenza degli effetti indesiderati è definita secondo le seguenti convenzioni CIOMS:

• Molto comune: ≥ 1/10
• Comune: ≥ 1/100 e < 1/10
• Non comune: ≥ 1/1000 e < 1/100
• Raro: ≥ 1/10.000 e < 1/1000
• Molto raro: < 1/10.000
• Non nota: non può essere definita sulla base dei dati disponibili

Sistema Organo-Classe	Molto Comune	Comune	Non Comune	Raro/Molto Raro
Disturbi del metabolismo e della nutrizione	Ipokaliemia, disidratazione, iponatriemia	Iperuricemia, iperglicemia, ipomagnesemia, ipocalcemia, alcalosi ipochloremica, iperlipidemia (ipercolesterolemia, ipertrigliceridemia)	Gotta acuta, diabete mellito manifesto, ipovolemia severa	Acidoosi metabolica grave, grave squilibrio elettrolitico
Disturbi psichiatrici	–	–	Confusione mentale, depressione	Allucinazioni, delirio (specialmente anziani)
Disturbi del sistema nervoso	Cefalea	Vertigini, sensazione di testa leggera	Parestesie, crampi muscolari	Encefalopatia epatica (in pazienti con cirrosi), neuropatia ottica (caso isolato)
Disturbi dell’occhio	–	–	Xantopsia (visione gialla)	Neurite ottica, visione offuscata
Disturbi dell’orecchio e del labirinto	–	–	Acufeni	Sordità neurosensoriale (transitoria o permanente), ipoacusia, vertigine intensa
Disturbi cardiaci	–	Ipotensione ortostatica	Ipotensione severa, collasso cardiocircolatorio	Arresto cardiaco per squilibrio elettrolitico, tachicardia ventricolare da ipokaliemia
Disturbi vascolari	–	Tromboflebite (post-iniezione EV)	Shock, vasculite allergica	Venospasmo da iniezione paravasale
Disturbi respiratori, toracici e mediastinici	–	–	Distress respiratorio (in pazienti con edema polmonare iper-acuto)	–
Disturbi gastrointestinali	–	Nausea, vomito, dispepsia, diarrea, costipazione	Secchezza delle fauci, dolore epigastrico	Pancreatite acuta (particolarmente in pazienti con iperparatiroidismo), ittero colestatico, epatite
Disturbi epatobiliari	–	–	Transaminasi aumentate	Insufficienza epatica acuta, necrosi epatica fococellulare
Disturbi della cute e del tessuto sottocutaneo	–	Prurito, rash cutaneo, orticaria	Fotosensibilità, porpora	Necrolisi epidermica tossica, sindrome di Stevens-Johnson, dermatite esfoliativa, angioedema, pseudolinfoma cutaneo
Disturbi del sistema muscoloscheletrico e del tessuto connettivo	–	Crampi muscolari	Miastenia, artralgia	Rabdomiolisi secondaria a grave ipokaliemia
Disturbi renali e urinari	Diuresi aumentata, nicturia	Oliguria transitoria (dose iniziale), azotemia	Calcolosi renale, ematuria, interstiziopatia renale	Insufficienza renale acuta tubulare, nefrite interstiziale allergica, calcolosi di acido urico
Disturbi sistemici e condizioni relative alla somministrazione	–	Astenia, affaticamento, febbre	Edema da trattamento prolungato (rebound), reazioni al sito di iniezione	–
Esami diagnostici	Ipokaliemia, riduzione potassio sierico	Aumento creatinina, urea, acido urico, glicemia, colesterolo, trigliceridi	Piastrinopenia, leucopenia	–
Patologie da somministrazione, intossicazione e procedura	–	–	–	Sindrome di Stevens-Johnson, necrolisi epidermica tossica, shock anafilattico

Descrizione dettagliata di reazioni avverse selezionate

Effetti elettrolitici: L’ipokaliemia (< 3,5 mmol/L) si verifica nel 15-25% dei pazienti trattati, specialmente con dosi >40 mg/die, alcalosi, o uso concomitante di corticosteroidi. Può manifestarsi con astenia, poliuria, polidipsia, tachicardia, aritmie ventricolari (extra-sistoli, torsione di punta), e paralisi flaccida in casi severi (< 2,5 mmol/L).

Ototossicità: Più frequente con somministrazione EV rapida (>4 mg/min), insufficienza renale, o uso concomitante di aminoglicosidi. L’acufene iniziale è spesso reversibile; la sordità permanente è rara ma documentata con dosi >240 mg/die EV o terapia combinata nefro/ototossica.

Reazioni allergiche: Cross-reattività con sulfonamidi (incidenza 1-3%). Possibili rash maculopapulari, orticaria, vasculite, e reazioni sistemiche gravi (sindrome di Stevens-Johnson).

4.9 Sovradosaggio

Sintomi

Il sovradosaggio produce estensione degli effetti farmacologici con:

• Deplezione volemica severa (shock ipovolemico, collasso cardiocircolatorio)
• Ipotensione profonda e irreversibile
• Disidratazione con crisi convulsive (ipernatremia da deplezione idrica libera)
• Ipokaliemia grave con aritmie ventricolari potenzialmente fatali
• Alcalosi metabolica con tetania
• Ototossicità transitoria o permanente
• Azotemia prerenale acuta con insufficienza renale anurica

Trattamento

Non esiste antidoto specifico. Il trattamento è sintomatico e di supporto:

1. Rianimazione e stabilizzazione: Posizione di Trendelenburg, ossigenoterapia, monitoraggio ECG continuo.
2. Ripristino volemico: Infusione rapida di soluzioni saline isotoniche o colloidi (plasma expanders) fino a ripristino pressione arteriosa e diuresi.
3. Correzione elettrolitica:
   • Potassio: cloruro di potassio per os o EV lenta (max 20 mEq/h) fino a ripristino >3,5 mEq/L
   • Magnesio: solfato di magnesio se < 1,5 mg/dL
   • Cloruri: soluzione salina per correggere alcalosi ipochloremica
4. Emodialisi: Efficace nell’eliminazione del farmaco in caso di insufficienza renale concomitante o sovradosaggio massivo. Furosemide non è dializzabile efficientemente, ma la dialisi corregge gli squilibri elettrolitici.
5. Monitoraggio: Controllo orario di pressione arteriosa, diuresi, elettroliti (ogni 2-4 ore), funzionalità renale.

5. Proprietà Farmacologiche

5.1 Proprietà Farmacodinamiche

Classe ATC: C03CA01 (Diuretici dell’ansa)

Meccanismo d’azione: Furosemide è un diuretico sulfonamidico ad alto soffizio che agisce sul segmento ascendente spesso dell’ansa di Henle, inibendo il co-trasportatore sodio-potassio-2-cloro (NKCC2 o BSC1) situato sulla membrana luminale delle cellule epiteliali.

Effetti renali

• Inibizione del riassorbimento di NaCl: Riduce il riassorbimento di circa il 25% del sodio filtrato, contro il 5-8% dei diuretici tiazidici.
• Riduzione del gradiente osmotico midollare: Diminuendo il contenuto di sodio nel midollo renale, riduce la concentrazione dell’urina (effetto diuretico osmotico).
• Aumento escrezione elettroliti: Na+, K+, Cl-, Mg2+, Ca2+, fosfati.
• Effetto renale indipendente: Agisce anche in presenza di acidosi/alcalosi, insufficienza cardiaca e compromissione funzionale renale moderata.

Effetti extrarenali immediati (via endovenosa)

L’iniezione EV produce un effetto vasodilatatore sistemico e venodilatatore rapido (precedente all’effetto diuretico), mediato da:

• Rilascio di prostaglandine vasodilatatrici (PGE2, PGI2) a livello endoteliale
• Soppressione del sistema renina-angiotensina
• Riduzione della pressione di riempimento ventricolare (riduzione pre-carico)

Questo spiega l’utilità nell’edema polmonare acuto, dove l’effetto beneficio inizia prima dell’inizio della diuresi.

Effetti emodinamici

• Riduzione pressione arteriosa (effetto antipertensivo)
• Riduzione resistenza vascolare sistemica
• Aumento del flusso renale (effetto prostaglandin-dipendente)
• Attivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS) secondaria

5.2 Proprietà Farmacocinetiche

Assorbimento

• Biodisponibilità orale: 60-70% (variabilità interindividuale 10-90%), ridotta in insufficienza cardiaca congestizia grave e sindrome nefrosica.
• Pasto: Riduce biodisponibilità del 30%, ma riduce irritazione gastrica.
• Inizio azione:
  • Orale: 30-60 minuti
  • EV: 5 minuti
  • IM: 30 minuti
• Picco ematico: 1-2 ore (orale), 15-20 minuti (EV).

Distribuzione

• Volume di distribuzione (Vd): 0,1-0,2 L/kg (distribuzione principalmente extravascolare).
• Legame proteico: >98% (principalmente albumina), ridotto in uremia (aumento frazione libera e tossicità).
• Concentrazione nei tessuti: Elevata nel rene (sito d’azione), bassa penetrazione nel SNC.
• Passaggio placentare: Sì, legame proteico ridotto nel liquido amniotico.
• Latte materno: Rapporto latte/siero 0,014.

Metabolismo

Minima metabolizzazione epatica (<10%) tramite glucuronidazione e defurmilazione. Il metabolita glucuronato (furosemide glucuronide) è farmacologicamente inattivo.

Eliminazione

• Emivita terminale:
  • Funzione renale normale: 1-2 ore
  • Insufficienza renale: 8-15 ore
  • Insufficienza epatica: prolungamento modesto
  • Anuria: fino a 20 ore
• Clearance: 2-4 ml/min/kg (dipendente dalla funzione renale).
• Via di eliminazione: 80% immodificato per secrezione tubulare attiva nel tubulo prossimale, 20% per filtrazione glomerulare. Eliminazione biliare trascurabile (<1%).
• Durata azione:
  • Orale: 6-8 ore
  • EV: 2 ore (effetto diuretico massimo), 6-8 ore effetto residuo

Farmacocinetica in popolazioni speciali

Anziani: Riduzione clearance renale del 30-50%, aumento emivita, maggiore biodisponibilità (riduzione primo passaggio epatico). Necessario ridurre dosi del 50%.

Neonati: Aumento Vd, riduzione legame proteico, immaturità del sistema di secrezione tubulare (necessarie dosi più elevate per peso).

Insufficienza cardiaca: Ritardo assorbimento intestinale (edema mucosa), riduzione clearance renale per ipoperfusione.

5.3 Dati Preclinici di Sicurezza

Gli studi tossicologici tradizionali non hanno evidenziato rischi particolari per l’uomo oltre quelli già descritti nella sezione effetti indesiderati.

• Tossicità acuta: DL50 topo/orale >2000 mg/kg; ratto/EV >300 mg/kg. Mortalità per deplezione elettrolitica.
• Tossicità cronica: Studi a 2 anni su ratto e cane non hanno evidenziato carcinogenicità.
• Genotossicità: Test di Ames, aberrazioni cromosomiche e micronucleo negativi.
• Riproduzione: Studi su conigli e topi non hanno evidenziato teratogenicità a dosi fino a 25 volte la dose umana massima, ma mostrano aumento resorzioni fetali e mortalità per disidratazione materna.

6. Proprietà Farmaceutiche

6.1 Elenco degli Eccipienti

Compresse: Lattosio monoidrato, cellulosa microcristallina, amido di mais pregelatinizzato, magnesio stearato, povidone K30, talco purificato, croscarmellosa sodica (solo 250 mg), ossido di ferro giallo (solo 25 mg come colorante).

Soluzione iniettabile: Acido tartarico, sodio idrossido e/o acido cloridrico per aggiustamento pH, acqua per preparazioni iniettabili.

Sciroppo: Sorbitolo liquido, glicerolo, sodio citrato, acido citrico, aroma lampone, nipagin, nipasol, acqua depurata.

6.2 Incompatibilità

La soluzione iniettabile di furosemide alcalino (pH 8,5-9,5) è incompatibile con:

• Soluzioni acide (precipitazione furosemide acida)
• Solfato di morphina, cloridrato di tiamina, cloridrato di epinefrina (precipitazione o decomposizione)
• Cefalosporine (precipitazione)
• Aminofillina, lidocaina, metaraminolo (inattivazione)
• Soluzioni con elettricità elevata (instabilità fisica)

Non mescolare con soluzioni contenenti elettroliti in quanto può precipitare.

6.3 Periodo di Validità

Compresse: 36 mesi dalla data di fabbricazione.
Soluzione iniettabile: 24 mesi.
Sciroppo: 24 mesi dopo prima apertura (conservare in frigorifero max 15 giorni).

6.4 Precauzioni Particolari per la Conservazione

Conservare a temperatura inferiore a 25°C, al riparo dalla luce e dall’umidità. Per le fiale: non congelare. Le fiale aperte devono essere utilizzate immediatamente o entro 24 ore se refrigerate. Non utilizzare se la soluzione presenta precipitato o scolorimento giallastro intenso.

6.5 Natura e Contenuto della Confezione

Compresse: blister in PVC/PVDC alluminio, confezioni da 20, 30, 50 compresse.
Soluzione iniettabile: fiale di vetro incolore tipo I da 2 ml (20 mg) o 25 ml (250 mg), confezioni da 5 o 10 fiale.
Sciroppo: flacone in vetro scuro da 150 ml con misurino dosatore graduato.

6.6 Istruzioni per l’Uso e la Manipolazione

La soluzione iniettabile deve essere controllata visivamente per particolare straniero o alterazioni del colore prima della somministrazione. Per infusione continua, diluire in glucosato al 5% o soluzione fisiologica (max concentrazione 1 mg/ml per ridurre rischio flebite). Non somministrare sottocute (rischio necrosi tessutale).

7. Titolare dell’Autorizzazione all’Immissione in Commercio

[Nome della Società Farmaceutica S.p.A.]
Via [Indirizzo], [CAP] [Città], Italia
Tel: [Numero]
Fax: [Numero]
e-mail: [indirizzo]

8. Numero dell’Autorizzazione all’Immissione in Commercio

AIC n. [Numero] – Compresse 25 mg, 50 mg
AIC n. [Numero] – Soluzione iniettabile 20 mg/2 ml
AIC n. [Numero] – Compresse 250 mg

9. Data della Prima Autorizzazione/Rinnovo dell’Autorizzazione

Prima autorizzazione: [Data]
Ultimo rinnovo: [Data]

10. Data di Revisione del Testo

[Mese] [Anno]

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Informazioni Aggiuntive per il Personale Sanitario

Monitoraggio Terapeutico (TDM) e Parametri Clinici

Per ottimizzare la terapia con furosemide e minimizzare i rischi tossici, si raccomanda il seguente protocollo di monitoraggio:

Parametro	Frequenza Monitoraggio	Valori Target/Allarme	Azione Correttiva
Potassio sierico (K+)	Baseline, poi ogni 3-7 giorni x 1 mese, poi mensile	3,5-5,0 mEq/L; Allarme se < 3,0 o > 5,5	Integrazione K+ o aggiunta di spironolactone se < 3,5; riduzione dose o sospensione se < 3,0
Sodio sierico (Na+)	Ogni 2-4 settimane in terapia cronica	135-145 mEq/L; Allarme se < 130	Riduzione dose, liberalizzazione sale se > 135; sospensione e rivalutazione se < 125
Creatinina, azotemia	Baseline, settimanale x 1 mese, poi trimestrale	Incremento < 30% da baseline; Allarme se incremento > 50%	Valutare deplezione volemica vs peggioramento funzione renale; riduzione dose
Acido urico	Trimestrale	< 7 mg/dL (uomini), < 6 mg/dL (donne)	Allopurinolo se > 9 mg/dL o storia di gotta; considerare terapia alternativa
Glicemia a digiuno	Mensile x 3 mesi, poi semestrale	< 100 mg/dL; Allarme se > 126 mg/dL ripetuto	Modifica terapia antidiabetica o riduzione dose furosemide
Magnesio sierico	Ogni 3-6 mesi o se crampi muscolari	1,7-2,2 mg/dL; Allarme se < 1,5	Integrazione magnesio (MgO 400-800 mg/die) se < 1,6
Peso corporeo	Giornaliero (acuti), settimanale (cronici)	Perdita > 1-2 kg/settimana in edemi refrattari	Regolazione dose basata su “dry weight” ideale

Strategie di Ottimizzazione della Dose

Regime a “dose singola” vs “dose frazionata”: Per edemi severi refrattari, la somministrazione due volte al giorno (ore 8:00 e 14:00) è più efficace di dose unica per mantenere natriuresi continua, pur evitando nicturia.

Regime a “dose minima efficace”: In ipertensione, iniziare con 20 mg/die e titolare ogni 2 settimane per evitare attivazione RAAS e fenomeno di “fuga diuretica”.

Combinazione con diuretici risparmiatori di potassio: Associare sempre spironolactone (25-100 mg/die) o eplerenone in pazienti con:

• Cirrosi epatica (rapporto aldosterone/plasma aumentato)
• Uso di digitale (prevenzione tossicità)
• Storia di aritmie ventricolari
• Valori K+ basali < 3,8 mEq/L

Gestione della Resistenza ai Diuretici

La resistenza al furosemide si definisce come riduzione dell’escrezione di sodio < 90 mmol/die nonostante dose > 160 mg/die. Cause e strategie:

1. Non aderenza terapeutica: Verificare assunzione, specialmente in pazienti anziani con polifarmacia.
2. Restrizione sodica inadeguuata: Educazione dietetica rigorosa (< 2 g NaCl/die).
3. Compromissione assorbimento intestinale: Passare a formulazioni liquide o via parenterale.
4. Attivazione RAAS e sistema nervoso simpatico: Aggiungere ACE-inibitore o bloccante recettori dell’angiotensina.
5. Iperaldosteronismo secondario: Aumentare spironolactone fino a 200 mg/die (monitorare kaliemia).
6. Funzione renale in peggioramento: Considerare infusione continua (5-20 mg/h) anziché boli intermittenti per mantenere concentrazione tubulare costante.
7. Uso concomitante di FANS: Sospendere o sostituire con paracetamolo/codeina.

Preparazione della Soluzione per Infusione Continua

Diluire 250 mg di furosemide in 250 ml di soluzione glucosata al 5% (concentrazione 1 mg/ml). Utilizzare pompa infusione volumetrica. Velocità: iniziare con 5 mg/h (5 ml/h), aumentare ogni 30 minuti fino a max 20-40 mg/h in base alla risposta diuretica oraria (target: diuresi > 100-150 ml/h). Non superare 4 mg/minuto per evitare ototossicità.

Consigli per il Paziente – Educazione Terapeutica

Stile di Vita e Alimentazione

Assunzione del farmaco: Prendere la compressa al mattino presto (entro le 8:00) per evitare di doversi alzare durante la notte per urinare. Se prescritta una seconda dose, assumerla entro le 14:00. Non prendere dopo le 16:00 per prevenire insonnia.

Dietetica:

• Sodio: Limitare strettamente il sale (max 2-3 g/die di cloruro di sodio). Evitare alimenti salati (insaccati, formaggi stagionati, sottaceti, snack salati, pane integrale salato).
• Potassio: Se non si assume spironolactone, aumentare l’assunzione di alimenti ricchi di potassio: banane, arance, kiwi, pomodori, spinaci, patate, carciofi, frutta secca. Tuttavia, non assumere sale di potassio o integratori senza consultare il medico, specialmente se in terapia con farmaci per la pressione o anti-infiammatori.
• Acqua: Bere secondo sete, non forzare l’assunzione. In presenza di edemi o scompenso cardiaco, il medico può prescrivere restrizione idrica (tipicamente 1000-1500 ml/die).

Sintomi di Allarme – Quando Contattare Urgentemente il Medico

• Sincope o vertigini intense alzandosi in piedi (segno di ipotensione ortostatica severa)
• Crampe muscolari frequenti o dolorose (possibile ipokaliemia)
• Palpitazioni, battito irregolare, dolore toracico (aritmie da ipokaliemia)
• Acufeni (ronzio nelle orecchie), vertigini rotatorie, riduzione udito
• Secchezza eccessiva delle fauci, sete insaziabile, agitazione mentale (possibile ipernatremia o disidratazione)
• Dolore addominale superiore intenso con irradiazione verso schiena (pancreatite)
• Eruzione cutanea diffusa, prurito intenso, gonfiore viso/labbra (reazione allergica)
• Diminuzione della minzione o assenza di urina per > 8 ore

Interferenze con Esami di Laboratorio

Informare sempre medici e laboratorio di assumere furosemide, poiché può alterare:

• Glicemia (iperglicemia)
• Acido urico (iperuricemia)
• Lipidi (iperlipidemia)
• Calcio (ipocalciuria, ipercalcemia lieve)
• Magnesio (ipomagnesemia)

Viaggii e Clima

Evitare esposizioni prolungate al sole (rischio fotosensibilizzazione). In viaggi aerei lunghi, muoversi frequentemente per ridurre rischio trombosi (furosemide può causare disidratazione e ipercoagulabilità). In climi caldi, aumentare cautela per rischio disidratazione.

Nota Bene: Questo foglio illustrativo è stato redatto conforme alle Linee Guida AIFA (Agenzia Italiana del Farmaco) per i Riassunti delle Caratteristiche del Prodotto (RCP). Le informazioni contenute sono destinate a integrare, non sostituire, il parere del medico curante o del farmacista. La terapia con furosemide richiede prescrizione medica obbligatoria e monitoraggio periodico della funzionalità renale ed elettrolitica.