Foglio Illustrativo: Diclofenac sodico e potassico

1. Denominazione del medicinale e composizione

Denominazione: Diclofenac (come sale sodico o potassico)

Principio attivo: Diclofenac – appartiene alla classe dei farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) derivati dell’acido fenilacetico.

Forme farmaceutiche disponibili

• Compresse rivestite con film gastroresistente: 25 mg, 50 mg
• Compresse a rilascio prolungato (retard): 100 mg
• Capsule molli: 25 mg, 50 mg
• Granulato per soluzione orale: 50 mg/bustina
• Soluzione iniettabile per uso intramuscolare o intravenoso: 75 mg/3 ml
• Supposte: 50 mg, 100 mg
• Gel per uso cutaneo: 1%, 2%, 3% (10 mg/g, 20 mg/g, 30 mg/g)
• Cerotti medicati: 140 mg
• Collirio: 0,1%

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2. Indicazioni terapeutiche

Il diclofenac è indicato per il trattamento sintomatico delle seguenti condizioni patologiche:

1. Dolori acuti e cronici di entità moderata-intensa:
   • Cefalee e emicranie
   • Algie dentarie post-estrattive
   • Dolori post-traumatici e post-chirurgici
   • Dismenorrea primaria e secondaria
   • Coliche renali e biliari (come coadiuvante)
2. Patologie reumatiche infiammatorie:
   • Artrite reumatoide
   • Artrosi (gonartrosi, coxartrosi, artrosi delle piccole articolazioni)
   • Spondilite anchilosante
   • Sindrome reumatica extra-articolare (periartrite scapolo-omerale, tendiniti, borsiti, capsuliti adesive)
3. Patologie acute a carico dell’apparato muscoloscheletrico:
   • Attacchi acuti di gotta
   • Lombalgie acute e croniche
   • Traumi distorsivi sportivi (forme topiche)

Nota importante: Il diclofenac tratta i sintomi (dolore e infiammazione) ma non interviene sulla causa eziologica della malattia. L’uso prolungato nei processi reumatici cronici richiede monitoraggio medico periodico.

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3. Posologia e modalità di somministrazione

Dosaggi raccomandati per formulazione

Forma farmaceutica	Dosaggio abituale	Frequenza	Modalità
Compresse gastroresistenti 25 mg	25-50 mg	2-3 volte/die	Dopo pasti, con acqua
Compresse gastroresistenti 50 mg	50 mg	2 volte/die (mattina e sera)	Dopo pasti principali
Compresse retard 100 mg	100 mg	1 volta/die	Preferibilmente la sera
Capsule molli 50 mg	50 mg	2-3 volte/die	Dopo pasti
Granulato 50 mg	1 bustina (50 mg)	1-3 volte/die	Sciolto in mezzo bicchiere d’acqua
Soluzione iniettabile 75 mg/3ml	75 mg	Ogni 12 ore (max 2/die)	Profondo intramuscolare gluteo
Supposte 50 mg	50-100 mg	1-2 volte/die	Rettaggio
Supposte 100 mg	100 mg	1 volta/die	Preferibilmente la sera
Gel 1-3%	2-4 g per applicazione	3-4 volte/die	Massaggio cutaneo locale

Popolazioni speciali

Adulti anziani (oltre 65 anni)

Iniziare con il dosaggio minimo efficace (25 mg 2 volte al giorno). Aumentare gradualmente solo se necessario, con stretto monitoraggio della funzionalità renale ed epatica. Evitare o ridurre la dose nei pazienti con peso corporeo inferiore a 50 kg.

Bambini e adolescenti

Non raccomandato nei bambini di peso inferiore a 35 kg o età inferiore ai 14 anni, salvo casi specifici valutati dallo specialista. Per i ragazzi >14 anni e >35 kg: massimo 75-100 mg/die in 2-3 dosi.

Insufficienza epatica

Ridurre il dosaggio del 50% nei pazienti con compromissione epatica lieve-moderata. Controindicato nell’insufficienza epatica grave.

Insufficienza renale

Nessun aggiustamento necessario con clearance creatinina >30 ml/min. Ridurre la dose o evitare con clearance <30 ml/min.

Informazioni aggiuntive sulla somministrazione parenterale

La soluzione iniettabile deve essere utilizzata solo per brevi trattamenti (max 2 giorni), passando successivamente alla terapia orale. La via intramuscolare è preferibile alla via intravenosa, riservata a casi di dolore post-operatorio acuto sotto controllo ospedaliero. Non superare i 150 mg/die nella forma parenterale.

Per la somministrazione intramuscolare, utilizzare aghi di adeguata lunghezza e iniettare profondamente nel quadrante supero-esterno del gluteo. Evitare la via sottocutanea per il rischio di necrosi tissutale.

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4. Meccanismo d’azione e proprietà farmacologiche

Farmacodinamica

Il diclofenac esercita le sue proprietà antinfiammatorie, analgesiche e antipiretiche attraverso meccanismi multipli:

1. Inibizione dell’enzima cicloossigenasi (COX): Blocco competitivo e reversibile della conversione dell’acido arachidonico in prostaglandine. Il diclofenac inibisce entrambe le isoforme COX-1 (costitutiva) e COX-2 (inducibile), sebbene mostri una certa preferenza per COX-2 alle concentrazioni terapeutiche.
2. Inibizione della lipossigenasi: Riduzione della sintesi di leucotrieni, contribuendo all’effetto antinfiammatorio.
3. Effetti sul sistema cellulare:
   • Riduzione della chemotassi dei neutrofili
   • Inibizione della liberazione di citochine pro-infiammatorie (IL-1, IL-6, TNF-α)
   • Modulazione della produzione di ossido nitrico
   • Stabilizzazione delle membrane lisosomiali
4. Azione sul sistema nervoso centrale: Modulazione della trasmissione del dolore a livello spinale e supraspinale, indipendentemente dall’azione periferica.

Farmacocinetica

Parametro farmacocinetico	Dati clinici
Biodisponibilità orale	50-60% (effetto di primo passo epatico significativo)
Legame proteico plasmatico	99,7% (principalmente all’albumina)
Volume di distribuzione apparente	0,12-0,17 L/kg
Emivita di eliminazione (forma immediata)	1-2 ore
Emivita (forma retard)	8-12 ore
Tempo di picco plasmatico (Tmax) – orale	2-3 ore (1 ora per sale potassico)
Tempo di picco – intramuscolare	10-30 minuti
Metabolismo	Epatico estensivo (CYP2C9, CYP2C8, CYP3A4)
Metaboliti attivi principali	4′-idrossidiclofenac, 5-idrossidiclofenac
Via di eliminazione	65% renale (metaboliti coniugati), 35% biliare/fecale
Clearance plasmatica	16 ± 4 L/h
Penetrazione articolare	Concentrazioni sinoviali pari al 60-70% di quelle plasmatiche

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5. Controindicazioni

Il diclofenac è assolutamente controindicato nelle seguenti condizioni:

• Ipersensibilità nota al diclofenac, ad altri FANS (es. ibuprofene, indometacina, naproxene) o ad uno qualsiasi degli eccipienti
• Asma bronchiale, orticaria acuta o riniti allergiche precipitate dall’acido acetilsalicilico o altri FANS (asma da FANS o triade di Widal)
• Ulcera peptica attiva o storia documentata di emorragie o perforazioni gastrointestinali ricorrenti
• Sanguinamento cerebrovascolare o emorragie di qualsiasi origine in atto
• Insufficienza epatica grave (Child-Pugh C)
• Insufficienza renale grave (clearance della creatinina inferiore a 30 ml/min)
• Scompenso cardiaco grave (NYHA III-IV) non controllato
• Terzo trimestre di gravidanza (pericolo di chiusura prematura del dotto arterioso)
• Porfiria cutanea tardiva
• Trattamento concomitante con anticoagulanti orani a dosaggio pieno (a meno che non strettamente controllato)
• Infarto miocardico acuto (rischio aumentato di morte cardiaca improvvisa)

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6. Avvertenze speciali e precauzioni d’impiego

Rischi cardiovascolari

Gli studi epidemiologici hanno evidenziato che l’uso di diclofenac, specialmente a dosaggi elevati (150 mg/die) e per trattamenti prolungati, può essere associato a un aumento del rischio di eventi trombotici arteriosi maggiori (infarto miocardico, ictus ischemico). Il rischio è dose-dipendente e aumenta con la durata della terapia. Nei pazienti con fattori di rischio cardiovascolare preesistenti (ipertensione, iperlipidemia, diabete mellito, fumo), utilizzare la dose minima efficace per il tempo più breve possibile.

Rischi gastrointestinali

Tutti i FANS, incluso il diclofenac, possono causare ulcerazioni, sanguinamenti o perforazioni del tratto gastrointestinale (stomaco, duodeno, intestino) in qualsiasi momento durante il trattamento, anche in assenza di sintomi premonitori. Il rischio è maggiore:

• Nei soggetti anziani (età >60 anni)
• In caso di precedenti eventi ulcerativi o emorragici
• Quando si utilizzano dosaggi elevati o multipli FANS contemporaneamente
• In associazione con corticosteroidi, anticoagulanti o SSRI

Nei pazienti a rischio elevato, valutare la copertura con gastroprotettori (inibitori di pompa protonica o misoprostolo).

Rischi renali

La deplezione delle prostaglandine renali da parte dei FANS può causare ritenzione idrosalina, edema periferico, ipertensione arteriosa e insufficienza renale, specialmente nei pazienti con:

• Malattie cardiache croniche o scompenso cardiaco
• Funzione renale compromessa preesistente
• Ipertensione arteriosa non controllata
• Età avanzata (>70 anni)
• Terapia concomitante con diuretici, ACE-inibitori o antagonisti dei recettori dell’angiotensina II

Rischi epatici

Monitorare la funzione epatica (transaminasi) entro 4-8 settimane dall’inizio del trattamento nei pazienti che assumono diclofenac per periodi prolungati. Sospendere immediatamente il farmaco in caso di aumento persistente (>3 volte il limite superiore della norma) degli enzimi epatici o comparsa di ittero, astenia marcata, nausea/vomito o dolore epatico.

Rischi cutanei gravi

Sebbene rare, sono state segnalate reazioni cutanee potenzialmente fatali come dermatite esfoliativa, sindrome di Stevens-Johnson e necrolisi epidermica tossica (sindrome di Lyell). Il rischio maggiore si registra nelle prime settimane di trattamento. Sospendere immediatamente il diclofenac alla comparsa di eruzioni cutanee, lesioni mucose, bolle o segni di ipersensibilità.

Ulteriori precauzioni specifiche

• Disturbi ematologici: I FANS possono interferire con l’aggregazione piastrinica. Utilizzare con cautela in pazienti con disturbi della coagulazione o in terapia anticoagulante.
• Asma bronchiale: Il diclofenac può precipitare crisi asmatiche nei soggetti sensibili.
• Ipertensione: Può aumentare la pressione arteriosa; monitorare regolarmente.
• Effetti sulla fertilità: Può compromettere temporaneamente la fertilità femminile (inibizione dell’ovulazione) e maschile (alterazione della spermatogenesi). Non raccomandato nelle donne che intendono concepire.
• Copertura vaccinale: L’efficacia dei vaccini attenuati potrebbe essere ridotta durante il trattamento con FANS.

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7. Interazioni farmacologiche

Il diclofenac interagisce con numerosi farmaci, richiedendo attenzione quando viene somministrato in associazione:

Farmaco/Classe	Natura dell’interazione	Azione consigliata
Altri FANS (es. ibuprofene)	Aumento effetti avversi GI e renali; possibile riduzione efficacia	Evitare associazione
Anticoagulanti orali (warfarin, acenocumarolo)	Aumento rischio emorragico; possibile aumento INR	Monitoraggio INR frequente; ridurre dosaggio anticoagulante
Antiaggreganti piastrinici (ASA, clopidogrel, ticlopidina)	Sanguinamento gastrointestinale aumentato	Valutare rapporto rischio/beneficio; protezione gastrica
SSRI/SNRI (fluoxetina, sertralina, venlafaxina)	Aumento rischio emorragie GI	Associazione non raccomandata; se necessario, protezione gastrica
Corticosteroidi sistemici (prednisone, betametasone)	Aumento rischio ulcere peptiche e perforazioni	Evitare uso concomitante prolungato
Diuretici (furosemide, idroclorotiazide)	Diminuzione efficacia diuretica; rischio di insufficienza renale	Monitorare funzione renale e potassio sierico
ACE-inibitori (enalapril, ramipril)	Compromissione del filtrato glomerulare; iperkaliemia	Monitorare creatinina e potassio
Antagonisti recettore angiotensina (losartan, valsartan)	Effetti renali additivi	Cautela in pazienti anziani o disidratati
Metotrexato (dosi >15 mg/settimana)	Aumento tossicità ematologica ed epatica del metotrexato	Evitare associazione o ridurre dosaggio metotrexato
Ciclosporina, tacrolimus	Nefrotossicità additiva	Monitoraggio creatinina sierica
Litio	Riduzione escrezione renale di litio; aumento livelli sierici	Monitoraggio litio sierico; riduzione dosaggio litio
Digossina	Aumento livelli plasmatici di digossina	Monitoraggio digossinemia
Antidiabetici orali (metformina, sulfaniluree)	Potenziale effetto ipoglicemizzante additivo	Monitoraggio glicemico frequente
Diuretici risparmiatori di potassio (spironolattone, eplerenone)	Rischio di iperkaliemia	Monitoraggio elettroliti
Acido valproico	Interazione farmacocinetica complessa	Monitoraggio livelli valproico
Voriconazolo, fluconazolo	Inibizione CYP2C9; aumento esposizione a diclofenac	Ridurre dosaggio diclofenac del 50%
Chinolonici (ciprofloxacina, levofloxacina)	Rischio aumentato di convulsioni	Evitare associazione
Tacchicardizzanti (chinidina, amiodarone)	Interazione farmacodinamica	Monitoraggio ECG
Mifepristone	Il diclofenac può ridurre efficacia del mifepristone	Evitare FANS entro 8-12 giorni dal mifepristone
Alcool etilico	Aumento irritazione gastrica e rischio emorragico	Limitare o evitare consumo di alcol

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8. Effetti indesiderati

Come tutti i farmaci, il diclofenac può causare effetti indesiderati, sebbene non tutte le persone li manifestino. La frequenza degli eventi avversi è definita secondo la seguente convenzione:

• Molto comune (≥1/10)
• Comune (≥1/100, <1/10)
• Non comune (≥1/1000, <1/100)
• Raro (≥1/10000, <1/1000)
• Molto raro (<1/10000)
• Frequenza non nota (non può essere definita dai dati disponibili)

Sistema organico	Molto comune	Comune	Non comune	Raro/Molto raro
Gastrointestinale	Nausea, vomito, diarrea, dispepsia, dolore addominale, flatulenza	Gastrite, stipsi, ulcera peptica, emorragia GI, melena, ematemesi	Perforazione intestinale, colite, esacerbazione colite ulcerosa o morbo di Crohn, stomatite, glossite	Stricture esofagee, pancreatite
Epatico	Aumento transaminasi (ALT, AST)	Epatite, ittero colestatico	Necrosi epatica fulminante, insufficienza epatica acuta	Epatite fulminante letale
Ematologico	–	Anemia, trombocitopenia, leucopenia	Pancitopenia, agranulocitosi, anemia emolitica, trombocitopenia grave	Aplasia midollare, porpora trombotica trombocitopenica
Cardiovascolare	–	Edema periferico, ipertensione, palpitazioni, vampate di calore	Tachicardia, fibrillazione atriale, scompenso cardiaco, dolore toracico	Infarto miocardico, ictus ischemico, embolia polmonare, ipertensione maligna, vasculite
Renale e urinario	–	Insufficienza renale acuta, ritenzione idrica, iperazotemia	Necrosi papillare renale, sindrome nefrosica, interstiziopatia	Insufficienza renale terminale
Cutaneo e sottocutaneo	Reazioni locali (per topici)	Eruzione cutanea, prurito, orticaria, eczema	Dermatite bollosa, eritema multiforme, fotosensibilità, alopecia	Sindrome di Stevens-Johnson, necrolisi epidermica tossica (sindrome di Lyell), dermatite esfoliativa, reazione di Kounis
Sistema nervoso	Cefalea, capogiri	Sonnolenza, vertigini, parestesie, disturbi del gusto	Convulsioni, confusione mentale, disgeusia, amnesia	Meningite asettica, encefalopatia, neuropatia periferica
Psichiatrico	–	Insonnia, depressione, ansia	Allucinazioni, disturbi dell’umore, incubi	Psicosi acuta
Respiratorio	–	Dispnea, asma bronchiale, broncospasmo	Pneumonite eosinofila, edema polmonare	Fibrosi polmonare, reazioni anafilattoidi respiratorie
Visivo	–	Visione offuscata, diplopia	Neuropatia ottica, papillite, retinopatia	Perdita visiva permanente
Orecchio/labirinto	–	Acufeni, vertigini	Ipocusia, iperacusia	Sordità neurosensoriale (reversibile o irreversibile)
Generali	Astenia, affaticamento	Influenza-syndrome, dolore toracico non cardiaco	Edema angioneurotico, reazione di ipersensibilità ritardata	Shock anafilattico, angioedema laringeo

Segnalazione degli effetti indesiderati: Se manifesta un qualsiasi effetto indesiderato, compresi quelli non elencati in questo foglio, si rivolga al medico o al farmacista. È possibile segnalare gli effetti indesiderati direttamente all’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) tramite il sito www.agenziafarmaco.gov.it/partecipa/segnalazione-reazioni-avverse.

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9. Gravidanza e allattamento

Fertilità

Il diclofenac può compromettere temporaneamente la fertilità femminile mediante inibizione dell’ovulazione (effetto reversibile alla sospensione). Non è raccomandato nelle donne che intendono concepire. Nell’uomo, sono stati segnalati casi sporadici di alterazione della spermatogenesi (reversibili).

Gravidanza

Primo trimestre

L’uso di diclofenac durante il primo trimestre deve essere limitato alle sole indicazioni indispensabili, alla dose minima efficace e per il tempo più breve possibile. Non sono disponibili dati sufficienti per escludere rischi embriotossici.

Secondo trimestre

Utilizzare solo se strettamente necessario. Monitorare la funzione renale fetale e il volume di liquido amniotico (rischio di oligoidramnios per inibizione delle prostaglandine fetali).

Terzo trimestre

Assolutamente controindicato. L’inibizione della sintesi delle prostaglandine può causare:

• Toxicità fetale (compromissione della perfusione fetoplacentare, ritardo di crescita intrauterino)
• Ritardo o chiusura prematura del dotto arterioso Botallo
• Ipertensione polmonare persistente del neonato
• Oligoidramnios
• Prolungamento del travaglio con aumento del sanguinamento materno
• Aumento perinatale di mortalità e morbosità

Allattamento

Il diclofenac passa nel latte materno in quantità molto ridotte (circa 1% della dose materna). Tuttavia, considerando il potenziale rischio di reazioni avverse nei lattanti (alterazione funzione renale, interferenza con aggregazione piastrinica), l’uso durante l’allattamento deve essere evitato o, se indispensabile, limitato al breve termine con dosaggi minimi, eventualmente interrompendo l’allattamento.

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10. Sovradosaggio

Sintomi di intossicazione acuta

L’intossicazione acuta con diclofenac raramente causa sintomi gravi a causa dell’elevato legame proteico e dell’emivita breve. Possibili manifestazioni:

• Lieve-moderata: nausea, vomito, dolore epigastrico, diarrea, vertigini, cefalea, ronzio nelle orecchie (acufeni), iperventilazione
• Grave (dosi >150 mg/kg): depressione del sistema nervoso centrale (sonnolenza, letargia, convulsioni, coma), depressione respiratoria, ipotensione, insufficienza renale acuta, necrosi epatica, metabolismo acido-base alterato, arresto cardiaco

Trattamento dell’intossicazione

Non esiste antidoto specifico. Terapia di supporto e sintomatica:

1. Se ingestione recente (entro 1 ora) e paziente vigile: lavanda gastrica e somministrazione di carbone attivo (efficace nel legare il farmaco ancora presente nel lume intestinale)
2. Trattamento sintomatico: antiemetici per vomito, diazepam per convulsioni, supporto respiratorio se necessario
3. Forzata diuresi ed emodialisi generalmente inefficaci per l’elevato legame proteico (>99%)
4. Monitoraggio: funzione epatica, renale, emocromo completo, equilibrio acido-base per almeno 4 giorni
5. In caso di emorragia gastrointestinale: terapia antisecretiva e, se necessario, trasfusioni

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11. Conservazione e dati farmaceutici

Conservazione

Conservare il medicinale a temperatura inferiore a 25°C, al riparo dalla luce diretta del sole e dall’umidità. Non refrigerare la soluzione iniettabile per evitare precipitazioni cristalline. Tenere il contenitore ben chiuso. Non utilizzare il medicinale dopo la data di scadenza riportata sulla confezione (scad.).

Smaltimento

Non gettare i medicinali nell’acqua di scarico o nei rifiuti domestici. Chiedere al farmacista come eliminare i medicinali non più utilizzati. Questo aiuterà a proteggere l’ambiente.

Stabilità dopo apertura

• Compresse e capsule: stabili fino alla scadenza indicata se conservati correttamente
• Gel: utilizzare entro 6 mesi dall’apertura del tubo
• Soluzione iniettabile: usare immediatamente dopo apertura della fiala; non conservare residui
• Supposte: non conservare a temperature superiori a 25°C per evitare fusione

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12. Informazioni per l’utilizzatore

Prima di assumere questo medicinale:

• Informi il medico di qualsiasi malattia pregressa, specialmente ulcerazioni gastriche, disturbi cardiaci, renali o epatici
• Comunichi tutti i farmaci che sta assumendo, inclusi quelli da banco e fitoterapici
• Non superi le dosi raccomandate né la durata del trattamento consigliata
• In caso di dolore persistente oltre 3-5 giorni, o febbre oltre 3 giorni, consultare il medico
• Sospenda immediatamente il trattamento e contatti il medico in caso di sanguinamento gastrointestinale (vomito di sangue o sangue nelle feci), eruzioni cutanee diffuse, gonfiore del viso o difficoltà respiratorie
• Eviti l’assunzione di alcol durante il trattamento
• Per le formulazioni topiche: eviti il contatto con occhi, mucose e cute lesa; non applici sotto bende occlusive