Foglio Illustrativo: Informazioni per il paziente su Fluoxetina

Legga attentamente questo foglio prima di prendere questo medicinale perché contiene importanti informazioni su Fluoxetina. Si conservi questo foglio. Potrebbe aver bisogno di leggerlo di nuovo. Se ha qualsiasi dubbio, si rivolga al medico o al farmacista. Questo medicinale è stato prescritto soltanto per lei. Non lo dia ad altre persone, anche se i sintomi della malattia sono uguali ai suoi, perché potrebbe essere pericoloso.

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1. Che cos’è Fluoxetina e a cosa serve

Fluoxetina è un farmaco antidepressivo appartenente alla classe degli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI). Il principio attivo, fluoxetina cloridrato, esercita la sua azione terapeutica bloccando selettivamente il trasportatore della serotonina (SERT) a livello della membrana presinaptica neuronale, determinando un aumento della concentrazione di serotonina (5-HT) nello spazio sinaptico del sistema nervoso centrale.

Indicazioni terapeutiche

Fluoxetina è indicata per il trattamento dei seguenti disturbi psichiatrici:

• Episodi di depressione maggiore (disturbo depressivo maggiore)
• Disturbo ossessivo-compulsivo (DOC) negli adulti e nei bambini/adolescenti di età superiore ai 7 anni
• Bulimia nervosa: riduzione delle abbuffate e della compensazione purgativa
• Disturbo di panico con o senza agorafobia
• Disturbo disforico premestruale (DDPM) in formulazione a rilascio differito

Il meccanismo d’azione comporta l’adattamento neuroplastico a seguito dell’upregulation postsinaptica, con effetti clinici che si manifestano generalmente dopo 2-4 settimane di terapia continuativa, sebbene alcuni effetti collaterali gastrointestinali o sul sonno possano comparire prima.

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2. Cosa deve sapere prima di prendere Fluoxetina

Controindicazioni assolute

Non prenda Fluoxetina se:

• È allergico (ipersensibile) alla fluoxetina o ad uno qualsiasi degli eccipienti
• Sta assumendo o ha assunto negli ultimi 14 giorni un inibitore delle monoaminoossidasi (IMAO) irreversibile o reversibile (come moclobemide, linezolid, blu di metilene)
• È in terapia con pimozide o tioridazina (a causa del rischio di aritmie cardiache per prolungamento del QT)
• Presenta epilessia instabilmente controllata o storia di convulsioni

AVVERTENZA: Sindrome serotoninergica e Sindrome Neuroleptica Maligna (SNM)

L’uso concomitante di Fluoxetina con altri agenti serotoninergici (triptani, tramadolo, litio, erba di San Giovanni, fentanil, buspirone, tryptophan, anfetamine) può causare la sindrome serotoninergica, condizione potenzialmente letale caratterizzata da agitazione, allucinazioni, ipertermia, rigidità muscolare, tachicardia, instabilità autonoma con possibili rapidi sbalzi di pressione, ipertermia e shock. Richiede interruzione immediata del trattamento e terapia di supporto.

Avvertenze speciali e precauzioni di impiego

Rischio suicidario

Negli adulti giovani e negli adolescenti (età inferiore ai 25 anni) con disturbi psichiatrici, gli antidepressivi possono aumentare il rischio di ideazione suicida e comportamenti suicidi, specialmente nelle prime settimane di trattamento. È necessaria una stretta sorveglianza clinica, particolarmente nei pazienti con storia di comportamenti suicidi.

Attivazione maniacale/ipomaniacale

I pazienti con disturbo bipolare o storia di mania possono presentare switch indotto verso stati maniacali. Fluoxetina deve essere usata con cautela in questi pazienti, eventualmente in associazione a stabilizzanti dell’umore.

Iponatriemia/SIADH

Gli SSRI, inclusa la fluoxetina, possono causare iponatriemia (bassi livelli di sodio nel sangue) mediata dalla secrezione inappropriata di ADH (SIADH), specialmente negli anziani, nei pazienti con cirrosi epatica o in terapia con diuretici. Sintomi: confusione, convulsioni, grave sonnolenza.

Sanguinamenti anomali

La serotonina svolge un ruolo nell’emostasi piastrinica. Gli SSRI aumentano il rischio di sanguinamenti, specialmente gastroenterici, quando associati a FANS, anticoagulanti o antiaggreganti.

Discontinuation Syndrome (Sindrome da sospensione)

Non interrompa bruscamente il trattamento. La sospensione deve essere graduale (tapering) per evitare sintomi da astinenza come vertigini, parestesie, cefalea, insonnia, irritabilità, nausea.

Interazioni farmacologiche

Informi il medico se sta assumendo, ha recentemente assunto o potrebbe assumere qualsiasi altro medicinale. Le interazioni più rilevanti includono:

Classe di farmaci	Esempi	Effetto dell’interazione	Raccomandazione
IMAO	Tranilcipromina, fenelzina, isocarbossazide, moclobemide, linezolid	Sindrome serotoninergica potenzialmente fatale	Controindicato. Attendere 14 giorni (5 settimane per fluoxetina→IMAO)
Altri antidepressivi	Tramadolo, triptani, buspirone, litio, erba di San Giovanni	Additività serotoninergica	Uso con cautela e monitoraggio clinico stretto
Substrati CYP2D6	Flecainide, vinblastina, carbamazepina, tricicliche, aloperidolo	Aumento livelli farmaci (inibizione metabolica)	Riduzione dosaggio o monitoraggio concentrazioni
Anticoagulanti/Antiaggreganti	Warfarin, acido acetilsalicilico, clopidogrel, FANS	Aumentato rischio emorragico	Monitoraggio INR e segni sanguinamento
Farmaci che prolungano QT	Amiodarone, sotalolo, pimozide, tioridazina, moxifloxacina	Torsioni di punta, aritmie ventricolari	Evitare associazione
Benzodiazepine	Diazepam, alprazolam	Aumento emivita benzodiazepine	Monitoraggio sedazione

Gravidanza e allattamento

La fluoxetina attraversa la barriera placentaria. Studi epidemiologici suggeriscono un aumento del rischio di ipertensione polmonare persistente nel neonato (PPHN) se esposto agli SSRI nel terzo trimestre. Inoltre, possono verificarsi sindrome da astinenza neonatale (agitazione, tremori, ipertonia, difficoltà di suzione) se il trattamento materno viene sospeso bruscamente prima del parto.

Il principio attivo viene secreto nel latte materno. Se l’uso è indispensabile durante l’allattamento, si raccomanda di monitorare il neonato per sonnolenza, ridotto incremento ponderale e riduzione dell’alimentazione.

Guida di veicoli e uso di macchinari

Fluoxetina può influenzare la capacità di guidare veicoli e usare macchinari. Gli effetti sedativi iniziali, vertigini o la riduzione della soglia convulsiva richiedono cautela nelle prime fasi di trattamento. Il paziente deve essere avvertito di non guidare o operare macchinari finché non è consapevole degli effetti individuali del farmaco.

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3. Come prendere Fluoxetina

Prenda questo medicinale seguendo sempre esattamente le istruzioni del medico. Se ha dubbi consulti il medico o il farmacista. La dose abituale è di una capsula al giorno, preferibilmente al mattino durante o fuori dai pasti.

Posologia per indicazione

Patologia	Dosaggio Iniziale	Titrazione	Dosaggio Terapeutico	Massimale
Depressione Maggiore	20 mg/die	Aumenti dopo 3-4 settimane	20-60 mg/die	80 mg/die
Disturbo Ossessivo-Compulsivo	20 mg/die	Aumenti graduali di 20 mg ogni 2 settimane	20-60 mg/die (dosi più alte spesso necessarie)	80 mg/die
Bulimia Nervosa	60 mg/die	Può iniziare a 20 mg/die per 3 giorni	60 mg/die	80 mg/die
Disturbo di Panico	10 mg/die	Aumento a 20 mg dopo una settimana	20-60 mg/die	60 mg/die
Disturbo Disforico Premestruale	20 mg/die continuativo o luteale	Se necessario 60 mg/die ciclico	20 mg/die	80 mg/die

Popolazioni speciali

• Anziani: Iniziare con dosaggi ridotti (10 mg/die), aumentare cautamente. Maggiore rischio di iponatriemia e cadute.
• Insufficienza epatica: Ridurre dosaggio o frequenza di somministrazione a causa dell’accumulo del metabolita attivo norfluoxetina.
• Insufficienza renale: Non richiede generalmente aggiustamenti, ma monitorare in casi severi.
• Bambini e adolescenti (7-17 anni): Usare solo per DOC e depressione su prescrizione specialistica. Monitoraggio rigoroso per ideazione suicida.

Modalità di somministrazione

Le capsule devono essere inghiottite intere con acqua, senza masticare o aprire (per evitare irritazione mucosa). La formulazione orale (sciroppo) permette titrazioni più fine nei bambini o quando necessario aggiustamenti millimetrici.

Durata del trattamento

Il trattamento della depressione acuta richiede generalmente 6 mesi di terapia continuativa dopo la remissione dei sintomi per prevenire ricadute. Per il DOC, la terapia può protrarsi per anni. Non modificare la durata senza consultare lo specialista.

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4. Possibili effetti indesiderati

Come tutti i medicinali, questo farmaco può causare effetti indesiderati, sebbene non tutte le persone li manifestino. La fluoxetina presenta generalmente un profilo di tollerabilità favorevole rispetto agli antidepressivi triciclici.

Classificazione per frequenza

Frequenza	Definizione	Reazioni avverse riportate
Molto comuni	≥1/10	Insonnia, mal di testa, nausea, diarrea, affaticamento
Comuni	≥1/100 e <1/10	Anoressia, diminuzione libido, sonnolenza, vertigini, disturbi della vista, palpitazioni, vampate di calore, vomito, dispepsia, dolore addominale, eruzioni cutanee, urticaria, prurito, iperidrosi, ansia, agitazione, disturbi dell’orgasmo (compresa anorgasmia), eiaculazione ritardata, tremore, astenia
Non comuni	≥1/1000 e <1/100	Bruxismo, eccesso di salivazione, sindrome delle gambe senza riposo, disgeusia, midriasi, ipotensione ortostatica, ecchimosi, epistassi, alopecia, alterazione del tono muscolare, contratture, atassia, balbuzie, convulsioni, disturbi psicotici (inclusi allucinazioni), mania, disforia, pensieri suicidi, comportamento suicidario
Rari	≥1/10000 e <1/1000	Reazioni anafilattiche, angioedema, sindrome di Stevens-Johnson, eritema multiforme, necrolisi epidermica tossica, sindrome serotoninergica, iponatriemia, epatite con ittero, prolungamento QT, aritmie ventricolari, pancreatite, rabdomiolisi
Molto rari	<1/10000	Sanguinamenti gastrointestinali, emorragie gengivali, petecchie, porpora trombocitopenica, reazioni emorragiche cutanee, iperprolattinemia/galattorrea, ginecomastia
Frequenza non nota	Dati non disponibili	Sindrome da dismissione, acatisia/psicomotoria, aggression, ideazione suicida precoci

Visualizza l’elenco completo degli effetti indesiderati per sistema organico

Disturbi del sistema emolinfopoietico

• Ecchimosi, emorragie anomale (epistassi, gengivorragie), porpora trombocitopenica

Disturbi del sistema immunitario

• Reazioni di ipersensibilità, anafilassi, angioedema

Disturbi endocrini

• Iperprolattinemia, secrezione inappropriata di ormone antidiuretico (SIADH), iponatriemia severa

Disturbi del metabolismo e della nutrizione

• Anoressia, riduzione dell’appetito, perdita di peso (nel lungo termine possibile aumento ponderale), disidratazione, ipoglicemia

Disturbi psichiatrici

• Insonnia, sedazione, anorgasmia, anestesia emotiva, apatia, pensieri anomali, ideazione suicida, tentativi di suicidio, mania, ipomania, allucinazioni, agitazione, acatisia (irrequietezza psicomotoria), aggressività, disforia, allucinazioni tattili/visive

Disturbi del sistema nervoso

• Cefalea, vertigini, tremore, parestesie, disturbi del gusto, disturbi del movimento (discinesia, ipertonia), sincope, convulsioni (soprattutto a dosaggi alti o in epilettici), sindrome delle gambe senza riposo, mioclonie, neuropatia periferica

Disturbi oculari

• Visione offuscata, midriasi, fotofobia, secchezza oculare

Disturbi dell’orecchio e del labirinto

• Tinnito, vertigini posizionali

Disturbi cardiaci

• Palpitazioni, tachicardia, sensazione di cuore battente, aritmie ventricolari, fibrillazione ventricolare, torsioni di punta, prolungamento intervallo QT, arresto cardiaco

Disturbi vascolari

• Vampate di calore, ipotensione ortostatica, vasodilatazione periferica

Disturbi respiratori, toracici e mediastinici

• Yawning persistente, dispnea, eosinofilia polmonare

Disturbi gastrointestinali

• Nausea, vomito, diarrea, dispepsia, dolore addominale, disfagia, flatulenza, iperacidity gastrica, secchezza delle fauci, bruxismo notturno, pancreatite, emorragie gastrointestinali

Disturbi epatobiliari

• Epatite, ittero colestatico, aumento transaminasi, insufficienza epatica fulminante (eccezionale)

Disturbi della cute e del tessuto sottocutaneo

• Prurito, rash, urticaria, alopecia, sudorazione eccessiva, reazioni fotosensibili, petecchie, ecchimosi, sindrome di Stevens-Johnson, necrolisi epidermica tossica, eritema multiforme

Disturbi muscoloscheletrici e del tessuto connettivo

• Artralgia, mialgia, contratture muscolari, rabdomiolisi

Disturbi renali e urinari

• Ritenzione urinaria, poliuria, disuria, incontinenza urinaria

Disturbi dell’apparato riproduttivo e della mammella

• Disfunzioni sessuali: eiaculazione ritardata, eiaculazione retrograda, anorgasmia, impotenza, riduzione libido, priapismo, ginecomastia, galattorrea, metrorragie

Disturbi generali e condizioni relative alla somministrazione

• Astenia, affaticamento, febbre, brividi, edema periferico, reazioni da sospensione (sindrome da astinenza SSRI)

Effetti indesiderati di particolare rilievo clinico

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5. Farmacocinetica e farmacodinamica dettagliata

La fluoxetina presenta proprietà farmacocinetiche complesse che influenzano il dosaggio e le interazioni:

Assorbimento

Biodisponibilità circa 70%, picco plasmatico (Cmax) raggiunto in 6-8 ore. Assunzione con cibo ritarda ma non riduce l’assorbimento.

Distribuzione

Volume di distribuzione elevato (20-40 L/kg), legame proteico elevato (94%). Attraversa la barriera ematoencefalica e la placenta. Concentrazioni nel SNC sono superiori a quelle plasmatiche.

Metabolismo

Metabolizzata nel fegato dal citocromo P450 2D6 (CYP2D6) e 2C9. Si forma il metabolita attivo norfluoxetina, dotato di potenza equipotente e lunghissima emivita (4-16 giorni vs 1-3 giorni del parentale). La norfluoxetina inibisce selettivamente il CYP2D6, causando interazioni farmacologiche anche settimane dopo la sospensione.

Eliminazione

Eliminazione renale (60%) e fecale (circa 15%). L’emivita effettiva cumulativa (fluoxetina+norfluoxetina) è di circa 7-15 giorni, giustificando la possibilità di dosaggi settimanali nella formulazione a lento rilascio.

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6. Sovradosaggio

I casi di sovradosaggio da fluoxetina isolata sono generalmente benigni rispetto agli antidepressivi triciclici, ma possono essere letali in caso di associazione con altri farmaci (alcol, benzodiazepine, IMAO).

Sintomi di sovradosaggio

• Sintomi comuni: nausea, vomito, convulsioni, disturbi cardiovascolari (tachicardia, prolungamento QT), disturbi del sistema nervoso centrale (sonnolenza, coma, agitazione, tremore).
• Sintomi gravi: sindrome serotoninergica, aritmie ventricolari, arresto cardiaco, edema polmonare.
• Dosi letali: >1000 mg generalmente tollerate, ma variabilità individuale elevata.

Trattamento

Non esiste antidoto specifico. Si raccomanda:

1. Carbone attivo entro un’ora dall’ingestione se paziente vigile
2. Monitoraggio ECG per prolungamento QT
3. Trattamento sintomatico delle convulsioni con benzodiazepine
4. Supporto cardiaco e respiratorio
5. Prevenzione delle complicanze da rilascio di mioglobina (rabdomiolisi)

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7. Come conservare Fluoxetina

Conservare questo medicinale fuori dalla vista e dalla portata dei bambini. Non usare questo medicinale dopo la data di scadenza riportata sulla confezione. La data di scadenza si riferisce all’ultimo giorno del mese.

• Non conservare a temperatura superiore ai 25°C per le capsule
• Conservare il flacone di sciroppo ben chiuso
• Non gettare i medicinali nell’acqua di scarico o nei rifiuti domestici
• Chiedere al farmacista come eliminare i medicinali che non utilizza più

Le formulazioni liquide possono richiedere agitazione prima dell’uso. Non congelare.

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8. Contenuto della confezione e altre informazioni

Composizione qualitativa e quantitativa

Ogni capsula contiene 20 mg di fluoxetina cloridrido equivalenti a 22,36 mg di fluoxetina base.

Eccipienti: amido di mais, cellulosa microcristallina, gelatina, diossido di titanio (E171), ossido di ferro giallo (E172).

Descrizione dell’aspetto

Capsule rigide di colore verde e giallo, contenente polvere biancastra. Sciroppo: soluzione limpida, incolore o leggermente giallastra.

Titolare dell’autorizzazione all’immissione in commercio

[Nome della Casa Farmaceutica]
[Indirizzo]
[Numero di telefono per segnalazioni reazioni avverse]

Numero dell’autorizzazione all’immissione in commercio

AIC [numero]

Data della prima autorizzazione

[Data]

Data dell’ultimo rinnovo

[Data]

Prescrivibilità

Medicinale soggetto a prescrizione medica (RR – medicinali soggetti a ricetta ripetibile oppure RMR – ricetta medica rinnovabile secondo la legislazione vigente).

Classificazione per la rimborsabilità

Classe A (prestazioni essenziali di assistenza specialistica ambulatoriale) o Classe H (uso ospedaliero).

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9. Istruzioni per la sospensione del trattamento

Protocollo di riduzione graduale (Tapering)

Per prevenire la sindrome da sospensione SSRI, particolarmente frequente con fluoxetina data la lunga emivita, si raccomanda:

• Dosaggio 60-80 mg: Ridurre di 10 mg ogni 2 settimane
• Dosaggio 40 mg: Ridurre a 20 mg per 2-4 settimane, poi 20 mg a giorni alterni per 2 settimane
• Dosaggio 20 mg: Passare a 20 mg a giorni alterni per 2-4 settimane prima della sospensione definitiva

Sintomi da astinenza da monitorare: vertigini (sensazione di oscillazione o instabilità), shock elettrici cerebrali (parestesie transitorie), cefalea, nausea, diarrea, insonnia, irritabilità, agitazione, sintomi influenzali.

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10. Informazioni per gli operatori sanitari (Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto – RCP)

Sezione riservata al personale medico per informazioni aggiuntive sulla sicurezza d’uso.

Popolazione pediatrica

Fluoxetina è l’unico SSRI approvato per il trattamento del DOC in pazienti pediatrici (7-17 anni). Efficacia dimostrata in trial controllati, ma richiede monitoring del crescimento staturale e ponderale, monitoraggio degli eventi avversi psichiatrici (suicidialità) e valutazione del rapporto rischio/beneficio.

Uso in gravidanza

Categoria di rischio teratogeno secondo classificazione precedente: C. Dati epidemiologici non suggeriscono aumento del rischio di malformazioni maggiori, ma segnalano rischio di PPHN (odds ratio circa 6 se terzo trimestre). Consigliabile sospensione graduale prima del parto se clinicamente fattibile.

Interazioni farmacogenetiche

Pazienti metabolizzatori lenti del CYP2D6 (7-10% popolazione caucasica) presentano livelli plasmatici doppi e maggiore rischio di effetti avversi. Pazienti ultra-rapidi (duplicazione genica) possono avere risposta terapeutica ridotta.

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Questo foglio illustrativo è stato approvato dall’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA). Versione [numero] del [data]. Per segnalazioni reazioni avverse: www.aifa.gov.it o numero verde [numero].

FONTE: Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto (RCP) revisionato secondo le linee guida CPMP/EWP/118/99 Rev. 1 e Note for Guidance on SmPC.